Nesse artigo eu abordo a análise da distribuição dos estabelecimentos de saúde públicos e privados no município de Belo Horizonte, capital de Minas Gerais. Esse estudo faz parte dos meus trabalhos em geografia da saúde e visa contribuir para o entendimento das relações entre o público e privado na dimensão espacial.
Sumário
A universalização e acesso à saúde pública no Brasil pressupõem o acesso não só ao serviço em si, ou seja, a disponibilidade de profissionais, mas também a disponibilidade espacial dos estabelecimentos. A criação de convênios entre o sistema público e o setor privado em saúde é uma tentativa do setor público garantir o acesso da população a alguns serviços médicos, sobretudos na atenção secundária e terciária em saúde.
Tendo em vista o crescimento dos convênios e partindo do pressuposto de que a lógica de instalação dos serviços públicos e privados seguem motivações distintas, é importante a avaliação da distribuição dos estabelecimentos de saúde no território para identificar se a localização espacial não crie situações de remoticidades e iniquidades no espaço.
No presente trabalho foram analisadas a distribuição dos estabelecimentos de saúde públicos e privados no município de Belo Horizonte – MG registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Os resultados apontaram para um descompasso entre a distribuição dos serviços privados e públicos, sendo o primeiro concentrado em um grande centro funcional e o segundo melhor distribuído espacialmente e identificou-se também subcentros funcionais especializados oriundos da proximidade de consultórios isolados.
Análise da distribuição dos estabelecimentos de saúde
A análise da distribuição dos estabelecimentos de saúde é um tema importante para entender questões acerca do funcionamento da saúde no espaço, pois, permite não apenas avaliar a questão da oferta de serviços, mas também, analisar a distribuição desses estabelecimentos no espaço. No que tange o planejamento espacial da saúde, é importante além de buscar a equidade dos serviços de saúde nas dimensões normativas, legislativas e de acesso aos usuários, tratar a dimensão da equidade na distribuição espacial dos equipamentos de saúde.
Para que se possa atingir o pleno acesso e fornecer de forma igualitária os serviços de saúde é preciso considerar um conjunto de fatores, sendo um dos fatores básicos a oferta desses serviços, sobretudo em áreas de alta demanda (BARATA, 2008).
A questão da oferta pode ser entendida em duas dimensões, a oferta física (estabelecimento de saúde e seus equipamentos) a oferta de recursos humanos em saúde (profissionais de saúde). A partir da “existência física dos serviços de saúde”, ou seja, os estabelecimentos, a questão da distribuição dos estabelecimentos de saúde passa a ser a questão central para a garantia da equidade e acesso aos serviços pelos usuários do sistema de saúde (TRAVASSOS; MARTINS, 2004).
Por outro lado, a questão da demanda dependerá de fatores relacionados às questões de necessidade de saúde “[…] ou seja, a identificação de um problema pelo usuário é o motor mais importante da demanda e se sobrepõe, normalmente, as outras considerações de ordem demográfica e social” (BARATA, 2008).
Da mesma maneira que não basta contar o número de médicos por habitantes em uma determinada área territorial, não é significativo contar o número de estabelecimentos de saúde em uma determinada área, sem fazer uma análise crítica acerca da localização destes estabelecimentos.
A distribuição dos estabelecimentos de saúde e/ou equipamento de saúde deve considerar a questão espacial para que evite situações como a concentração de estabelecimentos em regiões em que não demandam dos serviços e/ou criar um quadro de desigualdade na oferta de serviços em saúde.
Uma vez que o sistema de saúde pública do Brasil estabelece regras e define “regiões de atendimento em saúde” na escala estadual e federal e municipal com as Áreas de Abrangência dos Centros de Saúde para organizar os atendimentos à saúde, ignorar a distribuição dos estabelecimentos de saúde ao planejar a instalação de um estabelecimento e/ou equipamento de saúde pode criar um incentivo aos usuários em não respeitar os limites estabelecidos por sua A.A.C.S. e levá-lo a buscar alternativas por meio da fraude (do comprovante de residência, por exemplo) para acessar outros estabelecimentos, que não é aquele atribuído para atender seu domicílio.
O trabalho de Gatrell (2002) mostrou, entre outras questões referentes à geografia da saúde, a importância da distribuição dos estabelecimentos de saúde e como a falta de planejamento espacial dos serviços de saúde causa desigualdade no acesso aos serviços. Conforme Vasconcellos (1998, p 63-64) “as análises da distribuição dos serviços de saúde vêm mostrando as dificuldades que as propostas de organização da oferta desses serviços encontram para se adequar à estrutura epidemiológica da população”.
A organização espacial global resulta da superposição de diferentes organizações espaciais específicas, para cada uma delas existe pelo menos uma proposição teórica, via de regra acrítica, que procura dar conta da espacialização de um dos aspectos da totalidade social.
Assim, entre outras, foram elaboradas teorias: a da localização industrial, a do uso agrícola, a do uso urbano, a das localidades centrais ou a da evolução da rede de transportes (CORRÊA, 1986, p. 59). Cabe ressaltar que, quando pretende-se analisar a distribuição dos estabelecimentos de saúde públicos e privados defrontar-se-á com dois sistemas que, apesar de opostos na lógica organizacional são complementares.
A distribuição dos estabelecimentos de saúde é então um campo de forças entre o poder público, mercado privado e sociedade civil, cada um com uma motivação e um interesse. Cabe ao geógrafo fornecer elementos que possam subsidiar o debate e analisar o espaço no qual essas disputas ocorrem e são materializadas.
Uma vez que, para o pleno funcionamento do sistema de saúde todos os níveis de atenção devem funcionar em harmonia. É importante que a análise da distribuição dos estabelecimentos de saúde frente aos demais de outros níveis da atenção à saúde seja feita, sejam eles públicos ou privados.
Estudos que abarquem os centros e subcentros de saúde no Brasil ainda são escassos, o que dificulta traçar uma definição para o presente estudo. Entende-se como centro e subcentros de saúde uma área de concentração de serviços de saúde, definidas a partir da proximidade de estabelecimentos de saúde. É possível identificar na distribuição dos estabelecimentos de saúde de Belo Horizonte a formação de um centro, conhecido como Região Hospitalar, e subcentros de saúde distribuídos pelo município.
Dessa forma, não basta pensar apenas na Atenção Básica e negligenciar o aspecto espacial das outras redes de atenção à saúde, é preciso sempre pensar na harmonia e no planejamento entre os diferentes níveis de atenção.
Para melhor compreensão entre estes níveis de atenção é importante fazer um breve relato sobre a distribuição dos estabelecimentos de saúde nos setores público x privado no município de Belo Horizonte.
Dessa forma no presente estudo buscou analisar a relação entre a distribuição espacial dos estabelecimentos de saúde em Belo Horizonte, uma vez que, são nestes locais que são prestados os serviços de saúde e são onde se encontram os profissionais que nela trabalham.
Os dados utilizados no presente estudo foram obtidos por meio do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do mês de dezembro de 2015. A partir dos dados de endereços do cadastro foi realizado o georreferenciamento dos estabelecimentos de saúde para obtenção das coordenadas geográficas e representação destes dados em mapas. Os mapas foram produzidos no software QGIS versão 3.4 e as coordenadas e o tratamento dos dados foram tratados no software R com o auxílio do pacote ggmaps.
Relação espacial público x privado dos estabelecimentos de saúde
Da mesma maneira que a Constituição de 1988 promulgou a criação do SUS, foi assegurado também o direito de participação da iniciativa privada na provisão de serviços de saúde no artigo 199 (BRASIL, 1988). Segundo Costa Romano e Gurtler Scatena, (2014) a Constituição “[…] possibilitou a manutenção de um espaço para o setor privado dentro do SUS gerando, muitas vezes, situações conflituosas na arena das negociações e pactuações com vistas à oferta de serviços de saúde […]”.
Para a compreensão da distribuição dos estabelecimentos de saúde e dos interesses que estão envoltos na distribuição dos estabelecimentos de saúde, é importante compreender um pouco das linhas de financiamento público e privado que contribuíram – e ainda contribuem para “formatar e segmentar as ofertas de serviço no sistema de saúde (SANTOS, GERSCHMAN, 2004).
Segundo Santos e Gerschman (2004) há duas forças em disputa quanto a definição de estratégias de alocação e provimentos de recursos de saúde. De um lado tem os pagadores e financiadores diretos do sistema de saúde, o mercado privado, as grandes corporações que vendem a saúde como um produto e tem nela a base de seus lucros; do outro lado os provedores, profissionais (em especial os médicos) e empresários que vendem produtos médicos (SANTOS, GERSCHMAN, 2004).
O estudo de Barata (2008) mostrou a diferença de públicos que utilizam os serviços privados e públicos de saúde na cidade de São Paulo. Os estabelecimentos privados eram frequentados sobretudo por pessoas brancas, com faixa salarial entre dois a três ou mais salários mínimos e maior escolaridade; por outro lado, os usuários do serviço público de saúde são usuários das classes sociais mais baixas, vulneráveis e com menor escolaridade (BARATA, 2008).
O estudo de Barata (2008) mostra a grande diferença entre os públicos que fazem utilização entre um serviço e outro e serve de ilustração ao mostrar que as pessoas que mais utilizam o serviço público de saúde são aquelas que mais o necessitam do ponto de vista da vulnerabilidade.
No município de Belo Horizonte, há uma concentração dos estabelecimentos de saúde privados e uma equidade nos estabelecimentos de saúde públicos. Essa diferença se dá uma vez que a lógica em que foram criados e o público que atendem são diferentes. Os estabelecimentos privados são em sua maioria consultórios isolados, geralmente de médicos especialistas, que se instalam em pequenas salas para atendimento e diagnóstico.
Estes profissionais para facilitar a locomoção tendem a instalar-se próximo a outros locais (normalmente próximo a grandes hospitais) o que cria uma situação de concentração de serviço. Essa concentração pode vir a se transformar a um subcentro, o que dependerá de vários fatores ligados a saúde, como por exemplo, o crescimento do hospital, a especialidade do hospital.
Nesse sentido o hospital tem um papel central na distribuição dos estabelecimentos de saúde, e que deve ser considerado quanto ao planejamento de instalação de um grande equipamento hospitalar. A instalação de um hospital vai muito além do que a instalação de um grande equipamento de saúde, é o princípio de uma mudança espacial e da função regional. O ideal, tratando-se, dos serviços públicos de saúde é que busquem a descentralização dos estabelecimentos, onde, busque-se a maior proximidade com as atividades do cotidiano.
A concentração dos estabelecimentos privados está alinhada a política neoliberal e a falta de regulação do Estado brasileiro para o setor. Até o presente momento não se discutiu a questão espacial dos estabelecimentos de saúde nem no campo do planejamento urbano, tampouco na geografia. A concentração de estabelecimentos privados é mais prejudicial à população, se analisarmos do ponto de vista dos convênios públicos privados, entre o Estado e a distribuição dos estabelecimentos de saúde dos estabelecimentos públicos de saúde.
O Estado não sendo capaz de fornecer serviços de saúde cria convênios com estabelecimentos privados, então, uma vez que o convênio foi estabelecido, e o estabelecimento passa a atender pacientes da rede pública de saúde assume uma função pública perante a sociedade. Quando há um quadro de concentração desses estabelecimentos privados e convênios são estabelecidos, o Estado resolve um problema ao fornecer um serviço no qual não é capaz de oferecer por si próprio, mas cria outro ao desconsiderar a distribuição dos estabelecimentos de saúde e criar um quadro de dificuldade de acesso ao serviço de saúde. Conforme menciona Barros (1996, p. 11) “mais do que hospitais, o que precisa ser assegurado aos cidadãos é qualidade de vida.”
A desigualdade de distribuição dos estabelecimentos de saúde entre privados e públicos em Belo Horizonte (mapa 1) por atenderem dimensões diferentes do serviço público tendem a se concentrar em áreas que facilitam a obtenção de lucros e a venda da “mercadoria” saúde. Essa disposição não é um fator de coincidência ou se dá por acaso, “a posição de uma unidade geográfica resulta da conjunção de um ou de vários sistemas relacionados com as atividades e com as funções da unidade” (DOLFUSS, 1973, p. 19).
Santos e Gerschman (2004) apontam que a falta de regulação do setor público ao optar pela provisão do mercado privado como “forma de viabilizar a universalização” acabou criando e consolidando a oferta de serviços privados de saúde. A falta de regulação é um ponto importante para a compreensão da distribuição dos estabelecimentos de saúde, uma vez que, na ausência dela o setor privado seguirá apenas os interesses de mercado e lucro e não se preocupará com a universalização da saúde. Dessa forma o setor público fica sobrecarregado, passando a ser o único responsável por levar a saúde, mesmo que de maneira precária, às regiões mais distantes e às pessoas com baixo poder econômico.
Uma saída para pensar o mercado privado de saúde como uma “saída complementar” à universalização da saúde pode ser por meio da definição de territórios para a instalação do mercado privado. Dessa maneira, o mercado privado seria pensado e regulado de maneira semelhante ao serviço público, sobretudo a atenção básica em saúde.
A definição, não de áreas de abrangência, como o serviço público, mas de áreas de instalação e de operação do mercado privado pode ser uma saída viável para evitar a concentração dos serviços e criar uma equidade na oferta, reduzindo os “vazios espaciais” de oferta da distribuição dos estabelecimentos de saúde.
Ao analisar a concentração dos estabelecimentos (mapa 2) segundo o tipo de estabelecimento, fica evidente a questão da segregação espacial. Enquanto o serviço público, voltado sobretudo para a Atenção Primária em Saúde se distribui de maneira mais igualitária pelo espaço os consultórios isolados e unidades especializadas concentram em pequenas regiões.
É possível identificar um padrão na distribuição dos estabelecimentos de saúde, sobretudo os consultórios isolados e das unidades especializadas o que nos mostra que, os estabelecimentos privados são voltados sobretudo para a atenção secundária em saúde.
A distribuição de 4 tipos principais estabelecimentos de saúde são fundamentais para a compreensão da distribuição dos estabelecimentos de saúde em Belo Horizonte. O trabalho de Hartz e Contandriopoulos (2004) mostra como o sistema de saúde funciona como um “sistema integrado” e como é importante para o pleno funcionamento e eficácia do modelo a coordenação e cooperação entre os agentes envolvidos.
O centro de saúde é o estabelecimento mais bem distribuído entre todos os tipos de estabelecimento, já que sua distribuição está relacionada com os aspectos locais da população em que deve atender. Por outro lado, percebe-se uma semelhança entre a distribuição dos estabelecimentos de saúde especializados e consultórios isolados de médicos em Belo Horizonte, o que permite uma interpretação de que, em grande maioria o que não é atenção básica é atenção secundária especializada.
Os hospitais também seguem essa tendência de concentração espacial no grande centro hospitalar – comumente chamada de região hospitalar. O hospital exerce um papel importante na distribuição dos estabelecimentos de saúde, uma vez que a partir da instalação do hospital, os médicos e demais profissionais da saúde tendem a se concentrar em regiões próximas a estes equipamentos a para facilidade de acesso para consultas particulares.
O mapa 2 mostra a importância da Unidade Básica de Saúde (UBS) no contexto espacial da distribuição dos estabelecimentos de saúde do município de Belo Horizonte. É o PSF o principal responsável em distribuir os profissionais de saúde em áreas mais afastadas do grande centro.
A questão local da UBS é importante não só no aspecto da distribuição dos estabelecimentos de saúde por si, mas também a questão de legitimidade e proximidade à população. O trabalho de Elias e outros (2006) mostra a importância dos Postos de Saúde da Família (PSF) pois, segundo o questionário aplicado por Elias e outros (2006, p. 640) o PSF foi considerado capaz de “construir um sentimento de pertencimento a um ideário de cuidado à saúde”.
A ação estatal precisa, para tanto, ser ágil e flexível. Combinar políticas universais a intervenções focalizadas para assegurar o acesso de segmentos excluídos a bens e serviços essenciais; articular as diversas intervenções setoriais, conferindo-lhes caráter de complementaridade e assegurando o tratamento simultâneo das múltiplas dimensões dos problemas; buscar formas de autonomia administrativa e mecanismos estimuladores da qualidade dos serviços prestados pode significar inovações na gestão pública capaz de viabilizar o objetivo de equidade que responderia aos anseios da população (BARROS, 1996, p. 10).
O que pode observar na distribuição dos estabelecimentos de saúde é que há um movimento na contramão das propostas de universalização por parte do mercado privado de saúde em Belo Horizonte, acentuando a segmentação e segregação de oferta dos serviços. Mesmo que ditados por motivações diferentes o público e o privado devem ser vistos pelo Estado como complementares e deve-se pensar uma regulação nesse sentido.
Por outro lado, o setor público vem cumprindo de maneira satisfatória a busca pela equidade dos serviços, ao analisar a distribuição dos estabelecimentos do ponto de vista espacial. Todas as A.A.C.S. têm – no recorte temporal do presente estudo – um estabelecimento de saúde instalado, o que mostra uma eficácia e a importância do Estado como responsável por levar os serviços às regiões afastadas do grande centro da cidade.
A distribuição dos estabelecimentos de saúde entre os estabelecimentos públicos e privados é um bom exemplo para mostrar a importância do serviço público, sobretudo para populações com maior vulnerabilidade socioeconômica.
O serviço privado e sua busca por lucros tende-se a concentrar em nichos sem se preocupar com questões de acessibilidade e criar um raio de abrangência e cobertura de atendimento. Pelo contrário o serviço público é o único a se preocupar e efetivamente levar a distribuição dos serviços de saúde ao longo de todo o município de Belo Horizonte.
Centros e subcentros “especializados” em saúde em Belo Horizonte.
Entre os estabelecimentos privados há especializações entre si, o que os diferem dos estabelecimentos públicos, nesse sentido, os estabelecimentos especializados têm grande importância no sistema de saúde como um todo, pois, é a partir destes, que o paciente “poderá encontrar o tratamento mais adequado e uma recuperação mais imediata” (LIMA, 1996).
Os subcentros de saúde são caracterizados pela concentração de estabelecimentos (consultórios isolados) e concomitantemente pela oferta de serviços médicos em porções do espaço. Estes subcentros, ao estudar a distribuição dos estabelecimentos de saúde são geralmente subcentros especializados, isso porque vendem serviços de saúde especializados, voltados para a atenção secundária em saúde.
Os estudos de morfologia urbana, que tem em seu âmago a compreensão e evolução das cidades são fundamentais para o planejamento urbano. Para Villaça (2001) há na articulação intraurbana centros funcionais que são caracterizados pelo centro (área de aglomeração da maior parte de empregos e de comércio e serviços), e os subcentros são áreas afastadas do centro, mas também que apresentam características semelhantes ao centro, em menores proporções, ou seja, apresentam concentrações de serviços, comércios e outros.
Esta especialização pode estar relacionada com o “fator de ignição” ou uma refuncionalização do subcentro de saúde. Uma possibilidade é que ao instalar um equipamento especializado em pediatria, por exemplo, profissionais e outros estabelecimentos dessa especialidade são atraídos a instalarem-se próximos a este grande equipamento, pois “os mesmos interesses criam uma solidariedade ativa, manifestada em formas de expressão comum, gerando, desse modo, uma ação política” (SANTOS, 2014, p. 288).
Com a especialização funcional dos subespaços, há tendência a geração de um cotidiano homólogo graças à interdependência que se estabelece horizontalmente. A partir de uma atividade comum, a informação necessária ao trabalho difunde-se mais fácil e rapidamente, levando ao aumento local da produtividade (SANTOS, 2014).
Essa ação política pode, em muitos casos, ser orientada, apenas, para um interesse particular e específico, frequentemente o da atividade hegemônica no lugar. Mas este é, apenas, um primeiro momento. As atividades que, complementares ou não, têm uma lógica diversa da atividade dominante, provocam, a partir do seu conflito de preocupações, um debate que acaba por interessar ao conjunto da sociedade local. E o resultado é a busca de um sistema de reivindicações mais abrangente, adaptado às contingências da existência comum, no espaço da horizontalidade (SANTOS, 2014, p. 288).
É importante que a análise da distribuição dos estabelecimentos de saúde e da relação público-privada se dê também entre as ramificações existentes entre eles. No serviço público há poucas ramificações, no que diz respeito ao tipo de estabelecimento, havendo assim uma homogeneidade no tipo, ou seja, o serviço público é em grande parte voltado para a ABS. Por outro lado, o estabelecimento privado, voltado para o serviço especializado, tem ramificações internas não só do ponto de vista profissional, mas também espacial, que irá variar de acordo com a especialização do profissional.
Dessa forma há inúmeros subcentros de saúde no setor privado, que varia de acordo com a especialização. Uma vez que é inviável mapear os estabelecimentos por especialidade, devido a limitações da base de dados, é possível mapear a distribuição dos estabelecimentos de saúde segundo a natureza jurídica do estabelecimento, ou seja, se ele é um estabelecimento especializado, ou um consultório isolado.
O processo de concentração que culmina na criação de um subcentro de saúde está relacionado à formação de subcentros funcionais, muito comuns na distribuição dos estabelecimentos de saúde de cidades médias e grandes metrópoles brasileiras. Os subcentros têm um papel importante na organização espacial, pois, auxiliam na distribuição dos serviços, evitando que o serviço se concentre em apenas um grande centro.
Há em Belo Horizonte 1 centro de saúde especializado e 3 outros subcentros de saúde especializados, como apresentados no mapa 3. A partir do mapa 3 é possível identificar a alta concentração dos serviços especializados em saúde, ou seja, uma situação muito diferente da vista nos estabelecimentos em ABS.
Entre os subcentros de saúde, classificados no presente estudo, há um fator em comum que é a presença de um grande hospital público. A presença de um grande hospital é capaz de mudar a dinâmica regional, atraindo médicos especialistas a abrirem seus consultórios e assim formarem um subcentro de saúde. Outro fator é a economia regional, os subcentros de saúde apresentam em comum a presença de prestação de serviços, o que se enquadram em outros subcentros funcionais.
O surgimento de um subcentro de saúde – assim como um subcentro funcional – em Belo Horizonte está vinculado a fatores, sendo o principal a instalação de um grande Hospital como fator de ignição e catalisador desse processo. O segundo fator é semelhante aos demais subcentros funcionais comuns em cidades médias mineiras, a partir da concentração de estabelecimentos de saúde em uma rua principal e importante (AMORIM FILHO, 2007).
É possível identificar na análise da distribuição dos estabelecimentos de saúde que há um processo de aglomeração provocado pela sinergia dos estabelecimentos privados de saúde, que tendem a se concentrar em aglomerações produtivas visando atender um vasto mercado circundante (CAMAGNI, 2004).
O trabalho de Camagni (2004) mostra, por meio da análise de sinergia econômica, como industrias e serviços tendem a se concentrar em determinados “nichos espaciais” de maneira que, facilite vantagens locacionais do ambiente urbano genérico. Apesar de ter seu trabalho voltado para industrias e serviços, em geral, não especificamente serviços de saúde, é possível a partir do trabalho de Camagni (2004) explicar um dos fatores de formação do centro e dos subcentros de saúde no Município de Belo Horizonte.
A partir da localização dos subcentros de saúde (mapa 3) é possível identificar que suas localizações vão ao encontro a regiões que podem ser classificadas como subcentros de outra natureza. O subcentro de saúde Vilarinho (ao norte) tem por característica uma região dinâmica de forte comércio, com a presença de um grande centro de compras e uma das áreas de maior densidade populacional.
O subcentro de saúde Padre Eustáquio situado ao longo da rua homônima tem características semelhantes ao subcentro do Vilarinho, com a presença de um forte comércio. Entretanto, essa região é caracterizada pela morfologia, que se situa ao longo de uma rua da região pericentral da cidade, e não de uma grande avenida ou eixo viário, ao contrário dos demais subcentros que apresentam morfologia circular ou elipsoidal, com estabelecimentos de saúde em mais de uma rua ou em uma avenida central, como o caso do subcentro do Vilarinho.
Por fim o subcentro de saúde do Barreiro além das semelhanças com os demais subcentros de saúde tem como característica a sua proximidade com um município de grande porte (Contagem), atendendo não apenas o público próximo de Belo Horizonte, mas também dos habitantes das cidades vizinhas interligadas pela conurbação presente.
O centro de saúde delimitado pela região central (avenida do Contorno) reúne todas as características citadas anteriormente dos demais subcentros de saúde, porém, com maior dimensão, não só em número de estabelecimentos, mas também de pessoas que atendem. Por ser um grande centro de saúde, a região atende não só pessoas do município, mas de todo o estado de Minas Gerais, o que transforma a região e dá a ela uma característica única.
Conforme mencionado na seção anterior o estabelecimento privado tende a se concentrar já que segue as lógicas de mercado e não há, entretanto, uma regulação sobre tal. É importante destacar tais fatores, pois, uma vez que o sistema público de saúde é suprimido ou tem seu papel reduzido os estabelecimentos privados tendem a seguir lógicas contrárias àquelas que vão ao encontro da sociedade.
Crocco e outros (2006, p. 214) destaca que as aglomerações produtivas locais “propiciaria o surgimento de externalidades, pecuniárias e tecnológicas, entre as quais se destacariam a existência de um mercado de trabalho especializado”, e que a proximidade espacial favorece e cria condições para a cooperação.
Apesar do trabalho de Crocco e outros (2006) fazer menção às aglomerações produtivas locais de empresas e indústrias (setores primários e secundários) sua observação é válida para o setor de serviços de saúde. Entretanto, é importante ressaltar que a saúde não é um serviço que deve ser visto como uma indústria ou algum outro serviço que não estejam diretamente ligados à vida e o bem-estar. Mesmo que, aglomerações produtivas locais favoreça o desenvolvimento econômico local é importante ter cautela para que não “perturbe” o sistema de saúde local.
Os subcentros de saúde podem deixar o sistema de saúde ineficiente caso não se tenha um método definido para a sua instalação como há na Atenção Básica em Saúde. O trabalho de Lima (1996) foi um dos pioneiros a abordar o tema e buscar apresentar uma metodologia que abarcasse os aspectos espaciais de localização e acesso dos estabelecimentos especializados no Estado de Santa Catarina.
A região central de saúde em Belo Horizonte não é apenas a região que concentra mais estabelecimentos isolados com serviços de saúde especializados, mas também é a região que concentra o maior número de hospitais, profissionais, e laboratórios de exame e diagnóstico. Esse caráter único da região central faz necessário uma análise a parte, comparando a distribuição dos estabelecimentos de saúde dos principais tipos de estabelecimentos e a relação entre eles.
Distribuição de estabelecimentos de saúde na região hospitalar de BH
A região hospitalar de Belo Horizonte é uma área de alta concentração dos serviços de saúde, localizado em sua maior parte no bairro Santa Efigênia, na região centro-sul da capital. A concentração dos estabelecimentos de saúde, sobretudo os privados podem ser entendidos sob diversos aspectos, sendo um deles a concentração de um determinado setor no espaço visando a acumulação de capital.
Uma vez que se cria uma identidade em um determinado espaço, este espaço torna-se um lugar, com uma identidade e aspectos próprios daquele espaço. Este é o caso da região hospitalar de Belo Horizonte, uma vez que, o próprio nome pelo qual é conhecido já remete uma identificação com o tipo de serviço que será ofertado ali.
Empresários e/ou profissionais liberais que planejam abrir novos empreendimentos relacionados aos serviços de saúde darão preferência ao lugar em que já se tem uma identidade com este serviço. Uma vez que a identidade é legitimada e reconhecida, não só pelos moradores de Belo Horizonte, mas por várias pessoas do Estado o empreendedor e/ou profissional liberal estará localizado em uma região em que será procurado por aquele serviço que é prestado.
Há um predomínio de estabelecimentos privados, sobretudo de consultório isolados e unidade especializada na região central do município de Belo Horizonte (mapa 5). Por serem estabelecimentos privados, estes tendem a se concentrar na região central da cidade, próximo aos comércios. O que determina a concentração dos estabelecimentos de saúde no grande centro é a busca de mercado consumidor, visando a venda de serviços de saúde. A saúde deixa de ser algo para o bem humano e passar a ser um serviço prestado, na ótica espacial presente na região central de Belo Horizonte, algo semelhante a ideia de sinergia apresentada anteriormente.
No que diz respeito aos estabelecimentos privados é possível identificar na distribuição dos estabelecimentos de saúde a alta concentração desses estabelecimentos em grandes avenidas comerciais da região central. O fato desses estabelecimentos estarem em grandes avenidas, reforça a ótica mercadológica de venda e prestação de serviços aos pacientes.
Outra questão é a concentração de prontos socorros na região central, pois, a localização destes estabelecimentos em uma região de tráfego intenso e concentrada apenas em uma localidade específica, pode trazer prejuízos ao paciente que necessita desses serviços.
Considerações Finais
A concentração dos serviços de saúde traz não só aspectos negativos para a distribuição dos estabelecimentos de saúde de Belo Horizonte, mas também benefícios. É importante ressaltar o papel central da metrópole no estado, uma vez que, pacientes de todo o estado vão para Belo Horizonte para fazer consultas que não há possibilidade de fazer em sua cidade de origem.
Se por um lado a concentração dos serviços de saúde pode causar iniquidade no acesso aos serviços de saúde, por outro, facilita a realização de procedimentos laboratoriais, uma vez que, os estabelecimentos estão separados por poucos metros. Esse é um aspecto importante, uma vez que pessoas de baixa renda que se dirigem a Belo Horizonte para realizar consultas e pequenos procedimentos cirúrgicos, muito das vezes, não dispõem de tempo e de recursos para grandes locomoções.
Essa análise fornece elementos fundamentais para o presente estudo e fornece questões a serem elucidadas em estudos futuros, pois, esse quadro de desigualdade pode gerar um desequilíbrio no sistema de saúde, uma vez que um serviço ganha predominância frente ao outro.
Partindo do ponto de vista que o sistema de saúde deve buscar a harmonia entre os níveis de atenção à saúde para o pleno funcionamento da saúde a preponderância de estabelecimentos privados especializados mostra uma tendência dos atuais usuários em buscar diretamente estes serviços em vez de passar pela ABS conforme aconselha o SUS.
Essa distribuição dos estabelecimentos de saúde pode gerar quadros de escassez de profissionais na escala intraurbana em grandes metrópoles. Uma vez que médicos que atendem ao setor privado tendem a se concentrar em regiões que facilitam a aquisição de pacientes grandes regiões tendem a ficar sem cobertura do sistema de saúde, isso porque, uma vez que o Estado é incapaz de fornecer uma cobertura completa e é inviável financeiramente manter determinados tipos de equipamentos de alta complexidade, são firmados convênios públicos-privados a fim de cobrir essa demanda.
Os convênios público-privados pode ser uma alternativa viável do ponto de vista financeiro, mas do ponto de vista da distribuição espacial talvez não, uma vez que conforme visto nos capítulos anteriores os estabelecimentos privados têm uma tendência a se concentrar.
Essa desigualdade de acesso pode não ser um grande problema para o Estado uma vez que os convênios são geralmente firmados para casos de média e alta complexidade. A atenção básica, portanto, que se trata da porta de entrada do paciente é a mais sensível a questão da organização espacial.
A concentração dos estabelecimentos e sua ótica de mercado não são problemas em si, mas são realidades identificadas no município de Belo Horizonte. Profissionais liberais estão empreendendo e vendendo um serviço que é a saúde, da mesma maneira que outros profissionais vendem seus serviços, sejam eles educacionais, artesanais, etc.
A questão é quão importante é o papel do Estado como gestor desse complexo sistema de saúde e ser como a “balancear” entre obrigações de garantir saúde para a população e incentivar o empreendedorismo.
Afinal, cabe ao poder público garantir a saúde, já que, conforme citado no presente capítulo, sem a presença do Estado a saúde estará disponível para poucos e em poucos locais. Uma vez que o Estado tem que garantir a equidade da oferta de serviços de saúde é importante que se tenha uma avaliação da distribuição dos estabelecimentos de saúde e se o Estado distribui bem os estabelecimentos de atenção básica, considerando aspectos regionais-locais.
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